Caso interesante Septiembre 2012

Paciente femenino de 65 años de edad quien consulta al área de emergencia por presentar vómitos incontables de aspecto fecaloideo, distención abdominal, ausencia de flatos y evacuaciones de cuatro días de evolución. Antecedentes de síndrome metabólico y cáncer metastásico de mama, en cuanto antecedentes quirúrgicos ha sido intervenida en dos ocasiones: la primera apendicectomía hace 15 años y la segunda por histirectomía hace 10 años. La paciente utilizo ACOS durante varios años. Al examen físico se evidencia paciente en regulares condiciones generales, deshidratada, ligera palidez cutáneo-mucosa. Abdomen distendido, ruidos hidro-aéreos disminuidos, deprimible, ligeramente doloroso a la palpación, no doloroso a la descompresión, examen rectal normal.

Se realiza tomografía de abdomen completo con medio de contraste intra venoso. (figura 1 y 2).

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Se estabiliza a la paciente con soluciones y analgesia. Posterior a mejorar condiciones generales, se decide llevar a sala de operaciones.

Se realiza laparotomía media supra e infra umbilical evidenciando como hallazgos 200cc de líquido libre en cavidad…….

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  1. Iieo Biliar
  2. Obstrucción intestinal
  3. Ileo paralítico
  4. Síndrome de Ogilvie
  5. Enfermedad de Caroli

Las figuras 1 y 2 muestran imagen de dilatación del intestino delgado con algunos niveles hidroaéreos (obstrucción), presencia de aire en vías biliares (aerobilia) y existencia de una imagen cálcica, redondeada y de gran tamaño (cálculo biliar), en el ángulo inferior derecho de la radiografía (ileón distal). Este “conjunto de hallazgos clásicos”, aunque bastante raros, conforman la típica imagen de un íleo biliar.

El íleo biliar es un tipo de obstrucción intestinal provocado por un cálculo biliar de grandes dimensiones, que ha sido expulsado por la vía biliar, a través de una vía anómala al estómago o al intestino delgado. El nivel de la obstrucción suele ser en la unión ileocecal, es decir la unión del intestino delgado con el intestino grueso. El íleo biliar fue descrito inicialmente por Bartholín en 1645 durante una autopsia y Courvousier en 1890 publicó una serie de 131 casos. Se considera una evolución excepcional de la colelitiasis. Debido a su difícil diagnóstico tiene un alto índice de complicaciones y una mortalidad que se encuentra entre 12 y 27%. Sólo del 1 al 15% de las fístulas biliodigestivas producen íleo biliar, el cual tiende a pasar inadvertido en muchos de los casos, interpretándose como un cólico biliar o episodios de colecistitis aguda. Generalmente el ‘íleo biliar’ se observa en pacientes de edad avanzada. Un gran cálculo vesicular pasa al duodeno (raramente al estómago) luego de producir un proceso inflamatorio perivesicular que adhiere la vesícula al mismo y por decúbito genera una fístula o comunicación colecistoduodenal. Dicho cálculo en el tubo digestivo progresa produciendo dolores cólicos intestinales (oclusión intermitente o suboclusión) y avanza hasta obstruirlo totalmente. (con distensión abdominal, vómitos, falta de eliminación de M.fecales y gases, deshidratación etc).las radiografías de abdomen muestran: aire en las vias biliares, dilatación de intestino delgado con niveles hidroaereos y muchas veces imagen del gran cálculo en algún lugar del abdomen fuera de la región biliar. La ecografía y T.A.C. también aportan elementos de diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico. Si es posible exprimir el cálculo a través de la unión el intestino delgado con el colon (riesgo de desgarro) y allí abandonarlo para su libre evacuación. Generalmente es necesario abrir el intestino y extraer en cálculo suturando luego dicha apertura. Deberá explorarse todo el intestino delgado pues podría tratarse de un doble cálculo que emigró. Situación que debe sospechar cuando el primero es un lito facetado. No se recomienda tratar simultáneamente la enfermedad vesicular. La complicaciones y mortalidad están relacionadas con el tiempo de evolución y estado del paciente.