Paciente masculino de 50 años quién consulta a la emergencia del hospital público, con historia de dolor en hemi tórax derecho de 1mes y 2 semanas de evolución que alivió con acetaminofén. Posteriormente inició con un dolor en hemi tórax izquierdo acompañado de tos productiva con esputo verdoso, dificultad para respirar y elevación térmica de 39.5°C. Otros síntomas asociados anorexia y pérdidad de peso aprox. 15 libras.

Entre los antecedentes médicos: enfermedad celiaca hace 10 años, adenocarcinoma de colon T2N0 sin recurrencia hace pocos meses. Quirúrgicos: herniplastía ingunal. Hábitos: Dejó de fumar hacer 5 años, fumó 1 cajetiilla diaria por 50 años.

Al exámen físico s/v P/A 120/80, Fc 115x, Fr 20x. Pálido, no adenopatías cervicales ni axilares, Cardio pulmonar, con estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. Abdomen benigno sin megalias.

Labaratorios:

Hemograma: WBC 5.5, (seg 75%, linf 13.5%, Mono 9.5%, Eo 0.1% Bas 0%) Hgb 12, PLT 420,000, VS 70, LDH 400, Cr 0.9, BUN 10, CEA 2,9 ng/ml.

Gasometría arterial: pO2 55, pCO2 32, pH 7,45, CO2 24.

Factor reumatoide (-), ANA (-), ANCA (-), C´3 177 mg/dl, C´4 20 mg/dl.

Rx. De tórax: nódulos pulmonares bilaterales Fig.1. TAC Tórax, abdomen y pelvis: nódulos pulmonares bilaterales mal definidos y parcialmente aireados y leve aumento de suprarrenal izquierda Fig.2

Fig. 1

Fig. 2

ECG: taquicardia sinusal.

Ecocardiograma normal.

Hemocultivos negativos.

Cultivos, Ziehl y citología de esputo negativo. PPD (-). Ac. VIH (-).

Broncoscopia: abundantes secreciones purulentas.

Cultivo, Ziehl y citología del BAS y BAL: Flora de vías altas. Recuento del BAL Ma 85%, PMN 10%, Linfos 5%.

Se inicia el tratamiento del paciente con O2 nasal, Levofloxacina y neomelubrina; persiste la fiebre. Se añade Vancomicina y se realiza una nueva broncoscopía 5 días después en donde los cultivos, Ziehl, citología del BAL, BAS y cepillado fueron negativos, excepto flora mixta.

Se asociaron tuberculostáticos

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¿Cúales son los diagnósticos diferenciales más probables?

• Linfoma pulmonar
• Enf. metastásica
• Tuberculosis
• Aspergillus
• Enf. reumatoidea
• Infarto pulmonar post-embólico
• Amiloidosis