Caso Interesante Septiembre 2017

Paciente femenina de 31 años de edad, Originaria de San Marcos, Residente de Guatemala, cristiana, alfabeta.  Quien es referida de unidad hospitalaria  por caída de 5 gradas.

Antecedentes médicos No quirúrgicos negados, antecedentes médicos quirúrgicos negados, alérgicos negados, toxicológicos negados.

Al examen físico signos de ingreso P/A 120/60 mmHg Fc 78 x min, Fr 16 x min T° 37. Examen físico en límites normales, pie derecho se evidencia equimosis palmar, arcos de movilidad disminuidos por dolor, crepito y dolor a la palpación, sensibilidad superficial y profunda conservada, llenado capilar distal menor de 3 segundos.

A su ingreso el día 8/8/2017 14:21:16 con el diagnóstico de:

  • Fx desplazada de la base del 2do metatarsiano derecho
  • Fx desplazada de la base del 3 metatarsiano derecho
  • Fx del cuello del 2do metatarsiano derecho

El día 9 de agosto se realiza la entrevista de pre medicación con la paciente, en donde se explica que  el plan anestésico consistirá en anestesia regional, se documenta que no existen antecedentes de importancia, hemograma y tiempos de coagulación en límites normales.

Se deja  Unidosis por  tinzaparina 3500 U SC en pm, Ranitidina 50mg PO HS y AM, Metoclopramida 10mg PO HS y AM.

Paciente se programa para el día 10 de agosto para intervención quirúrgica.

¿Antibiótico previo?

Se ingresa a sala de operaciones en quirófano A4 a las 12:30min, en donde se evidencia paciente orientada en tiempo espacio y persona, se inicia el monitoreo básico en donde se documenta P/A 108/67 mmHg, Fc 88 x min, SO2 98%.

Paciente se clasifica como ASA I con 60kg de peso, IMC: 25

Se prepara equipo para una anestesia regional tipo raquídeo, en donde se coloca a la paciente en posición sentada, se palpan espacios adecuadamente; se procede a cargar jeringas con lidocaína sin epinefrina 80mg y otra jeringa con 25 mcg de fentanyl  más bupivacaina 10mg. Con técnica estéril se realiza asepsia y antisepsia, se inyecta anestésico local esperando el tiempo necesario para el efecto, se introduce trocar de aguja raquídea número 26; no se logra localizar espacio sub aracnoideo en el primer intento por lo que se recoloca el trocar y se localiza el espacio subaracnoideo  observando agua de roca sin presencia de eritrocitos, se inyecta anestésico (bupivacaina isobárica mas fentanyl), finaliza procedimiento si n complicaciones.

Se posiciona a paciente en posición supina, monitoreo continua sin cambios.

Se administra sedación 3mg midazolam

15 minutos posteriores al bloqueo la paciente inicia súbitamente con dificultad a la respiración, rigidez mandibular con imposibilidad para colocar cánula oro faríngea, dado que no se logra ventilar a la paciente se administra 100mg de succinilcolina y se procede a intubar a paciente con tubo orotraqueal número 7, se administran 3mg de midazolam, no se auscultan ruidos pulmonares por lo que se administra 2 puff de salbutamol con lo que presente leve mejoría, auscultando sibilancias y estertores basales en ambos campos pulmonares, paciente hemodinamicamente inestable con hipotensión severa 60/40 mmHg  por lo que se administra 10mg de efederina intra venoso, se administra dexamentazona 8mg, paciente no recupera saturación de oxigeno la cual continua en 80%, se administran dos dosis más de efedrina 10mg y se traslada a recuperación a cargo de cuidado intensivo, sale de sala de operaciones con P/A 62/30 mmHg Fc. 123 x min y SO2 85%.

Paciente se recibe en unidad de cuidados intensivos a cargo de cuidado crítico con ventilación mecánica y manejo de aminas vaso activas, sin embargo paciente permanece con saturación debajo de 90%.

Posteriormente a las 18 horas es trasladada a unidad de cuidados intensivos del adulto cama # 6, en donde se le administra sedación con midazolam a 10cc/hr y tramadol a 10cc/h; continua con noreprinefrina a 25cc/hr (0.4 gamas), sus signos vitales son de 93/52 mmHg, Fc 160 x min, SO2 88%, bajo ventilación mecánica. La paciente presenta episodio de taquicardia supraventricular por lo cual se toma la decisión de cardio vertir e iniciar infusión de amiodarona; se inicia infusión de “lípidos” pensando en una “intoxicación por anestésico local” a 1.5 mg/kg.

 

Los diagnósticos de ingreso fueron:

  • Estado de choque
  • Reacción medicamentosa anestesia
    1. Toxicidad
  • Fractura de metatarsiano pie derecho.

 

Se aumenta dosis de noreprinefrina con lo que mejora P/A, se decide evaluar estado neurológico por lo que se administra 0.1 mg de Flumazenil, con lo cual se evidencia que paciente mejora estado de conciencia. Se reciben laboratorios tomados en UCPA:

Evidenciando una troponina T ultrasensible en 61.33, BNP 222.50, CPK 370, CK-MB 156, LDH 230, Dímero D 5.43, Amonio 131, WBC 19.26.

Se decide iniciar terapia anti isquémica con aspirina, clopidogrel, atorvastatina, betabloqueador.

La gasometría arterial con un pH 7.21, pCO2 41.50, SO2 91%, Lactato 3.50, HCO3 16.70, EB -10.20

Posteriormente presenta otros episodios de taquicardia supraventricular por lo que se vuelve a cardio vertir.

Paciente se diagnostica con neumonía asociada a ventilador, cobertura antibiótica: Meropenem, Linezolid, Ampicilina Sulbactam.

Se retira la sedación a la paciente, se evidencia déficit neurológico por lo que se programa para electro encefalograma.

La paciente es programada para electro encefalograma sin embargo paciente con hipernatremia por lo que se espera para corregir valores de sodio.

Paciente fallece el 20/8/17 1:00 am con Diagnóstico de Estado de Choque refractario.

 

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  1.  Síndrome de Kounis
  2. Choque anafilactico
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