Este raro trastorno renal, descrito inicialmente por Bartter en 1962, comprende una variedad de desórdenes en el trasporte tubular de electrolitos, se hereda en forma autosómica recesiva, aunque casos esporádicos pueden presentarse, sin predilección de raza, sexo o grupo étnico.

El defecto básico es un trastorno en la reabsorción de cloro en la rama gruesa ascendente del asa de Henle, lo que ocasiona una mayor llegada de cloruro de sodio al túbulo distal, produciendo una disminución de volumen y una mayor reabsorción de sodio, inter-cambiándose por el potasio y el hidrógeno, ocasionando alcalosis metabólica e hipopotasemia. Esta última, en conjunto con la disminución del volumen y la mayor producción de angiotensina, calicreina, kininas y vasopresina, estimulan la síntesis de prostaglandinas (especialmente la E2), las cuales, además de activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona (ya estimulado por la disminución de volumen intra-vascular), aumenta las pérdidas de potasio. Las prostaglandinas van a generar una falta de sensibilidad a las sustancias presoras y un defecto en la agregación plaquetaria. Además, la falta de reabsorción de cloro en la rama ascendente del asa de Henle, reduce la hipertonía medular, ocasionando un defecto de concentración. Algunos autores creen que también existen alteraciones tubulares en el transporte de sodio, potasio y magnesio, con aumento en la concentración intracelular de sodio y por consiguiente estimulación de la bomba NaK ATPasa, con aumento de la secreción de potasio y la disminución intracitosólica de calcio, sin embargo, en algunos trabajos se ha demostrado la normalización del sodio intracelular al corregir el potasio plasmático.

Puede presentarse hipercalciuria, la cual se debe a un aumento de la 1,25 dihidroxivitamina D, al parecer ocasionada por la estimulación que la prostaglandina E2 hace sobre la 1 alfa hidroxilasa (con concentraciones normales de la 25 hidroxi vitamina D, de la 24-25 hidroxi vitamina D y de la parathormona), aumentando la absorción intestinal de calcio, con la consiguiente hipercalcemia e hipercalciuria, al igual que a la disminución en la reabsorción de calcio a nivel de la rama ascendente del asa de Henle (que corresponde al 25% del calcio filtrado y viene acoplada a la reabsorción de NaCl). La hipercalciuria disminuye la acción de la vasopresina en el túbulo colector, ocasionando la poliuria. La disminución en la reabsorción del cloruro de sodio reduce el gradiente eléctrico del lumen, llevando a una reducción en la reabsorción paracelular del calcio y el magnesio, aumentando la hipercalciuria e hipomagnesemia. Esta última pocas veces se produce por la reabsorción compensatoria que se da en el túbulo contorneado distal. En el Bartter neonatal existe una calciuria mayor que en el Bartter clásico. Hay resistencia a los efectos presores de una infusión de angiotensina II y a la administración de noradrenalina, las cuales revierten al administrar inhibidores de las prostaglandinas.

Recientemente se han encon-trado en el síndrome de Bartter las mutaciones genéticas que resultan en los canales disfuncionales de los sistemas de transporte transepi-teliales tubulares renales. Los defectos de estas proteínas alteran la reabsorción de cloruro de sodio, llevando a las anormalidades metabólicas descritas y originando los cambios estructurales en el parénquima renal en algunos pacientes, pudiendo llevar a falla renal.

Los canales afectados son: 1) El cotransportador Na-K-2Cl (NKCC2) (Bartter tipo I) localizado en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, el cual es el responsable de la reabsorción de cloro y sodio en este sitio, y es donde actúa la bumetanida y la furosemida, cuyo gen afectado es el SLC12A1, localizado en 15q15-q21. 2) El canal del potasio ATP regulado ROMK (Bartter tipo II), el cual controla a nivel luminal la concentración crítica del potasio para el adecuado funcionamiento del canal NKCC2, simbolizando su locus como KCNJ1, y que se localiza en el cromosoma 11q24-25. La activación del receptor sensible al calcio (CaR) inhibe la actividad del canal del potasio ROMK y así reduce la reabsorción de solutos en este segmento de la nefrona y 3) Una mutación en el canal basolateral del cloro CIC-Ka y CIC-Kb (Bartter tipo III), específicos del riñón, cuyos locus se simbolizan como CLCNKA y CLCNKB, estrechamente locali-zados en el cromosoma 1p36, ha sido descrita en pacientes con síndrome de Bartter en ausencia de nefrocalcinosis. El defecto en el cromosoma 1p31 asocia al síndrome de Bartter con sordera neuro-sensorial, por un defecto en la proteína de membrana barttina, la cual actúa como una beta subunidad necesaria para la función adecuada del canal CLC-Ka y CLC-Kb, que se encuentra tanto en el túbulo renal como en el epitelio secretor de potasio del oído interno, lo que explica la expresión clínica renal y ótica de estos pacientes. El hecho de que en un número de pacientes no se hayan encontrado anormalidades en el gen CLCNKB indica que otros genes pudieran estar involucrados en este síndrome, siendo un posible candidato el transportador en la membrana basolateral K-CL. Por último, el canal NCCT transportador Na-Cl a nivel del túbulo distal se ha descrito asociado al síndrome de Gitelman, cuyo gen se localiza en 16q13 (también conocido como cotransportador sensible a la tiazida).

Lo anterior nos muestra la heterogeneidad genética del síndrome. Además, en hermanos de niños con síndrome de Bartter clásico, se han descrito características leves del mismo, pero sin dar manifestaciones clínicas. Igual-mente, se ha descrito la resolución espontánea del síndrome de Bartter neonatal, reforzando el concepto de su variabilidad genética.

Estos canales defectuosos no parecen estar localizados exclusiva-mente en el riñón, sino más bien representan un defecto de transporte de membrana gene-ralizado, encontrando altas concentraciones de sodio en eritrocitos y en células musculares, aunque esta anomalía se puedan explicar por la hipocalemia, ya que corrigiendo ésta, se normaliza el sodio intracelular.

Prenatalmente puede presen-tarse polihidramnios (por la poliuria del feto y con un aumento del cloro en el líquido amniótico, mas no de Na+, K+, Ca++ ni de prostaglandina E2) y parto prematuro (presente en el Bartter neonatal). Clínicamente en el Bartter la sintomatología generalmente comienza en los primeros días de vida, con retraso en el crecimiento, vómito, debilidad muscular, estreñimiento, anorexia, polidipsia, poliuria (llegando a ser 12 a 50 ml/kg/hora), tendencia fácil a la deshidratación, estrabismo y sordera neurosensorial. También pueden presentarse manifestaciones sistémicas como osteopenia, diarrea secretora (quizás por el aumento de las prostaglandinas), fiebre, convulsiones, aumento de la susceptibilidad a las infecciones. El Bartter clásico generalmente se inicia antes de los dos años de edad, con debilidad muscular (especialmente proximal) o calambres y espasmos carpo pedales. Hay avidez por la sal. La presión arterial es normal o ligeramente disminuida. Fenotípicamente son delgados, con una cabeza relativamente grande con respecto al cuerpo, cara triangular con ojos grandes y frente prominente, expresión triste o de enfado causada por la caída de las comisuras bucales. La talla final suele ser normal, debido al marcado retraso en la edad ósea, lo que permite un crecimiento más prolongado durante la adolescencia. Aunque la mayoría de los casos se presentan durante la infancia, a veces puede aparecer en la adolescencia o en la edad adulta. Se han descrito casos con retardo mental, disfunción cerebral mínima con anomalías inespecíficas en el EEG, pero son raros. Ha sido descrita su asociación con déficit de hormona del crecimiento. En ocasiones el diagnóstico se sospecha en un niño asintomático a quien se le encuentra con hipopotasemia en un examen de rutina.